家庭医生团队守卫群众健康

居民来东苑社区卫生服务中心测量血压。本报记者 秦媛 摄

本报记者 马薇妮

“今天要去重点人群家中开展随访，以便掌握签约居民的身体状况。”在云龙区东苑社区卫生服务中心，全科医生朱宏向记者介绍了自己的工作安排，37岁的她从医已有15年，是东苑社区卫生服务中心民祥园家庭医生团队的负责人。按照惯例，朱宏提前准备好血压计、血糖仪和家庭医生团队服务记录表等入户需要的物品，然后和同事开始了入户走访，按时给居民送去健康服务。

在东苑社区卫生服务中心，像朱宏所在团队一样的家庭医生团队有9支。他们为辖区8.93万居民提供包括基本医疗和基本公共卫生服务在内的综合健康管理等服务。

心系居民入户随访

“杨姨，您最近身体怎么样？腰还疼吗？”来到民祥园小区居民杨桂兰的家中，朱宏就一边询问一边拿出仪器给她测量血压。“这几天降温了，有没有咳嗽或者哪里不舒服？目前你血压正常，我看看你的降压药要不要调整一下。”

杨桂兰对朱宏连连道谢；“朱大夫，天天麻烦你来看我，还给我治病送药，我都不知道怎么感谢你。”83岁的杨桂兰腰椎曾做过手术，行走不便，朱宏就经常上门为她诊治，及时掌握老人的身体状况。

“我签约咱中心家庭医生服务十几年了，有什么事咨询他们，我就很安心。”73岁的居民马汉惠也是朱宏的签约居民之一。因为患有冠心病，属于60岁以上重点人群，朱宏也经常去她家上门随访。长年的陪伴与守护，居民们早把朱宏当成了“家里人”。

“我们团队负责的民祥园社区是一个老旧小区，老年人比较多，大概在1500人左右。”朱宏告诉记者，辖区很多老年人都患有慢性病，也缺乏健康管理意识，他们团队会定期上门走访，对居民的健康状况做到心中有数。

为群众健康“守门”

“针对辖区内老年人、慢性病患者较多的情况，中心家庭医生团队主动为有需求的签约居民优先建立家庭病床，家庭医生和专家提供上门服务。”东苑社区卫生服务中心主任陆化勇介绍，家庭医生团队针对不同人群评估肢体功能，提供个性化的康复训练服务，并对其进行康复指导。同时，家庭药师为签约居民提供长处方、延伸处方服务，为签约居民提供药箱整理、用药评估、建立用药档案、实施用药辅导等个性化指导服务，打通群众安全用药的“最后一公里”。

此外，中心家庭医生团队依托慢性病筛防管理中心和糖尿病特色科室，为辖区居民提供糖尿病两筛三防健康管理服务。结合筛查结果和血糖控制情况对糖尿病人群进行分级、分类管理。

“为促进家庭医生签约服务与运动健康干预有机结合，中心家庭医生团队还利用中心的体卫融合健康服务场地，在慢性病管理中融入运动健康干预，延缓慢性病进程，减少并发症、降低伤残率，提高慢性病患者生活质量。”陆化勇表示，针对慢性病群体尤其是糖尿病患者，建立不同环境、不同身体状况的“运动处方库”，结合运动前后评估，开具个性化运动处方，让运动成为“良药”。

据云龙区卫生健康委员会相关负责人介绍，近年来，云龙区不断加强基层卫生服务网络建设，完善社区卫生服务体系，以家庭医生签约服务为载体，为社区居民提供“一对一”个性化便捷医疗服务。截至目前，云龙区全人群家庭医生签约服务人数19.01万人，全人群签约服务率40.1%；重点人群签约服务人数11.05万人，重点人群签约服务率68.2%，重点人群续约率85.03%；基层首诊签约服务率20.06%，签约居民基层就诊率80.15%。